Comprender la gestión del ciclo de ingresos de la empresa (RCM)

La gestión del ciclo de ingresos o RCM es uno de los factores más cruciales para dirigir con éxito una consulta médica.

Toda organización sanitaria necesita un control estricto del flujo de ingresos. La RCM le permite estar en el poder de los ingresos de su consulta médica.

Sumerjámonos en un análisis en profundidad del RCM, sus componentes, beneficios, retos y lo que nos depara el futuro.

¿Qué es el ciclo de ingresos y su gestión?

Por ciclo de ingresos se entienden todas las funciones administrativas y clínicas esenciales para recaudar y gestionar los ingresos por servicios a los pacientes. Normalmente, incluye el registro y la programación, la verificación de datos, la codificación y el cobro de los pagos.

Aparte de éstas, también forman parte tareas como la presentación de reclamaciones a las compañías de seguros, el seguimiento de los pagos, la revisión de la utilización y el procesamiento de las remesas. Este sistema se utiliza en la industria sanitaria, aunque las empresas de logística y fabricación también pueden utilizarlo.

La gestión del ciclo de ingresos(RCM, por sus siglas en inglés) se refiere al proceso financiero utilizado por los centros sanitarios para hacer un seguimiento de las distintas etapas de la atención al paciente.

Para ello, unifica los aspectos clínicos y comerciales de la asistencia sanitaria con la ayuda de datos administrativos, como el nombre del paciente, su demografía, otros datos personales, el tratamiento recibido y el nombre del proveedor de seguros.

Ventajas de la gestión del ciclo de ingresos

#1. La implantación de la RCM ayuda a los proveedores sanitarios a identificar el lugar del error que se ha producido dentro del ciclo de ingresos y a localizar los problemas técnicos evitables.

#2. La RCM disminuye la carga de trabajo administrativo de un hospital al evitar las denegaciones de reclamaciones y simplifica la interacción entre los pacientes y el personal sanitario, lo que se traduce en una experiencia satisfactoria.

#3. Un sistema RCM sofisticado permite prevenir el fraude y el abuso en la atención sanitaria. Conseguir una facturación precisa y facilitar una codificación adecuada detiene los fraudes tanto intencionados como no intencionados.

#4. La falta de honradez de los pacientes puede ser responsable del fraude sanitario que puede producirse por dos motivos. O bien se dedican al robo de identidad médica o proporcionan información falsa. Ambas pueden evitarse durante la fase de autorización previa con la ayuda de RCM.

#5. Por último, el RCM beneficia a los proveedores de asistencia sanitaria al aumentar los ingresos generales de su centro sanitario ayudándoles a evitar las denegaciones de reclamaciones, los errores técnicos, las investigaciones por fraude y los retrasos en los reembolsos.

Principales partes de la gestión del ciclo de ingresos

#1. En primer lugar, un paciente tiene que pasar por la programación. Aquí, los hospitales recopilan datos demográficos y del seguro de los pacientes que pueden utilizarse posteriormente.

#2. La verificación en línea de la elegibilidad del seguro a través de canales seguros es otra etapa de la RCM que suele hacerse a continuación. Los hospitales lo hacen para verificar si alguien tiene derecho a una prestación concreta.

#3. La codificación es otra parte vital de la gestión del ciclo de ingresos, ya que es necesaria para los pagos, el reembolso a los médicos, la medición comparativa, la evaluación de la calidad y la recopilación de datos médicos en general. Los hospitales codifican correctamente a los pacientes para generar ingresos con éxito.

#4. Para garantizar un reembolso directo y sin esfuerzo, los hospitales deben archivar y presentar las reclamaciones correctamente. El personal de RCM tiene que presentar una reclamación sin errores para garantizar que el pagador reembolse el dinero a tiempo.

#5. A veces, el plan de salud no cubre todos los servicios médicos de los que se ha beneficiado un paciente. Los profesionales implicados en RCM tienen que hacer un seguimiento con la compañía de seguros, realizar los ajustes necesarios y archivar los errores durante la facturación.

#6. La gestión de las denegaciones es una parte integral de la RCM. Durante cualquier rechazo de una reclamación, los profesionales de RCM tienen que intervenir para resolver los errores de codificación y volver a presentar las reclamaciones a tiempo.

¿Cómo funciona el proceso de RCM?

El sistema de gestión del ciclo de ingresos funciona mediante los siguientes pasos:

Programación

Para cualquier ciclo de ingresos, la programación desempeña un papel vital. Un proceso de programación racionalizado que incluya notificaciones por correo electrónico y SMS generará ingresos para los proveedores sanitarios al tiempo que ofrece servicios de calidad.

La programación debe ser flexible y centrarse en la comodidad del paciente. De lo contrario, habrá un elevado número de ausencias y derivaciones médicas significativamente negativas.

Prerregistro de pacientes

El prerregistro garantiza que el proveedor de asistencia sanitaria, el hospital, pueda ofrecer una experiencia sin fisuras a sus pacientes. Durante este proceso, el operador del software RCM introduce datos vitales como el nombre, la dirección, el modo de pago, el nombre de la aseguradora y el historial médico.

La fase de preinscripción ayuda al hospital a calibrar la capacidad de liquidez del paciente.

Registro del paciente

Durante este proceso se recogen todos los datos necesarios sobre un paciente. En caso de que haya algún error en el formulario rellenado por un paciente, el personal le pide inmediatamente que lo solucione. Sin arreglarlo, los hospitales podrían sufrir grandes retrasos al intentar obtener compensaciones de los pagadores.

Captura y entrada de cargos

En esta fase de la facturación médica, los proveedores sanitarios documentan los servicios que ofrecerían a los pacientes y luego envían los cargos a las compañías de seguros. Este paso, también conocido como integridad de los ingresos, es esencial desde la perspectiva de la gestión del ciclo de ingresos, ya que garantiza que los hospitales reciban una compensación total.

Gestión de la utilización

A continuación, las compañías de seguros médicos inspeccionan la solicitud de tratamiento médico realizada por los hospitales. Esta revisión tiene como objetivo confirmar si la aseguradora ofrece cobertura para los servicios médicos solicitados. Además, este paso ayuda a los hospitales a evaluar si el tratamiento sugerido es adecuado.

Codificación médica

Un centro sanitario presta miles de servicios. Por lo tanto, enviar formularios de solicitud de reembolso al seguro con descripciones escritas es imposible. En su lugar, los profesionales de la facturación médica utilizan códigos alfanuméricos para representar diversos procedimientos, pruebas de laboratorio, recetas electrónicas, etc.

Dado que la codificación está directamente relacionada con la aceptación de las reclamaciones, el operador de RCM debe tomar precauciones adicionales.

Verificación de la elegibilidad y las prestaciones

Los retrasos en los pagos, los impagos y los errores durante la facturación están directamente relacionados con la verificación de los beneficios y la elegibilidad. En el momento de la preinscripción, el responsable de la gestión del ciclo de ingresos debe verificar la póliza de seguro. En caso de que no sea válida, deberá pedir al paciente que pague en efectivo.

Presentación de reclamaciones

En esta fase, el equipo de facturación de un hospital presenta las reclamaciones de pago a la aseguradora de los pacientes patrocinados. Cualquier error en la reclamación dará lugar a un pago inferior a la factura real, la denegación de la factura, un amplio escrutinio, etc.

Gestión de la denegación

Es la fase en la que las aseguradoras aceptan o rechazan las reclamaciones recibidas. El personal de contabilidad analiza el pago del proveedor de seguros o del pagador para comprobar si hay aprobación o discrepancia.

Si hay un error, la reclamación puede ser redirigida al centro de compensación para una evaluación y autorización adicionales.

Seguimiento del seguro

La Asociación Médica Americana (AMA) afirma que la precisión media en la presentación y tramitación de las reclamaciones es sólo del 80%. Los hospitales deben emplear personal adicional para examinar y hacer un seguimiento de los proveedores de seguros a fin de hacer frente a los impagos, los pagos insuficientes y las denegaciones de pago.

Facturación y cobro al paciente

Una vez que el paciente finaliza sus tratamientos, se prepara un extracto basado en el cálculo de los saldos y obligaciones del paciente. En caso de que haya cuentas pendientes, es esencial realizar un seguimiento cuidadoso. Dado que el número de programas de salud con deducibles elevados está creciendo, los pagos de los pacientes son cada vez más cruciales para los ingresos de los hospitales.

Contabilización del efectivo

La dirección del hospital y el equipo contable sólo pueden conocer la eficacia del sistema de facturación médica del hospital cuando el efectivo se refleja en los libros. El sistema de contabilización puede ser automatizado y manual. Los grandes hospitales utilizan la contabilización electrónica automatizada del efectivo para evitar errores humanos.

Presentación de informes

Mediante la elaboración de informes, los hospitales pueden mantener el rumbo evitando errores costosos. Sin embargo, las organizaciones deben contar con herramientas de elaboración de informes de calidad en su RCM. Estas aplicaciones integradas en el sistema de facturación pueden identificar rápidamente los errores comunes que afectan a los ingresos a largo plazo.

Además, facilitan el funcionamiento eficaz del proceso de gestión del ciclo de ingresos.

Mejorar la eficiencia de la empresa con RCM

Recogida precisa de datos

Al empezar a utilizar el sistema RCM en su centro médico, la recogida de datos comienza durante la programación. Los mismos datos pueden utilizarse en las siguientes fases de la asistencia sanitaria: registro, facturación y pago.

Evite las denegaciones de reclamaciones

El uso de RCM le ayudará a reducir el número de reclamaciones denegadas. Como este sistema puede señalar la causa raíz y las cantidades denegadas, los hospitales pueden encontrar fácilmente los índices y patrones de denegación para su revisión y cumplimiento.

Utilizar la tecnología EHR

El sistema EHR favorece el procesamiento preciso de los datos y agiliza procesos adicionales como la codificación y las reclamaciones. La gestión del ciclo de ingresos incluye el uso de la HCE; así, los profesionales y los hospitales pueden disfrutar de un procesamiento rápido de los datos de los pacientes.

Aplicar las directrices CIE-11

La CIE 11, la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS, entró en vigor en enero de 2022. La RCM le ayudará a adoptarla sin problemas en su sistema y a reducir el margen de error.

Principales retos del proceso RCM

#1. Para adoptar correctamente el sistema RCM en su organización, sus empleados deben someterse a una formación rigurosa con una curva de aprendizaje pronunciada.

#2. Aunque puede recopilar los datos de los pacientes a través del sistema de gestión de ingresos, éstos son inútiles a menos que los analice. Además, necesita un analista de datos formado para ello.

#3. Seguir las normas de cumplimiento de la HIPAA es necesario para los hospitales que quieran implantar la estrategia RCM. De lo contrario, pueden ser presa de demandas por fraude y abuso.

#4. Una gran parte de los ingresos de los hospitales procede de los pagos directos de los pacientes, exclusivos de los seguros. Cobrar el saldo de los pacientes se convierte a menudo en un proceso que lleva mucho tiempo debido a diversas razones. Sin embargo, muchos hospitales aplican planes y políticas de pago por adelantado para agilizar el pago.

#5. Para el RCM, los hospitales necesitan una infraestructura tecnológica sólida para la facturación y otros procesos. También requiere la integración con la HCE y las instalaciones para gestionar el registro, la facturación, los pagos y los informes bajo un mismo paraguas.

#6. Una vez que se forma parte de un sistema RCM, hay que hacer un seguimiento regular de ciertas cosas. De lo contrario, las cartas de cobro, las apelaciones y los planes de pago no se responderán con prontitud.

Factores que afectan a la gestión del ciclo de ingresos

Software de RCM

El uso de un software RCM automatizado agiliza todo el proceso y reduce las probabilidades de que se produzcan errores. Los proveedores sanitarios pueden implantar sistemas RCM específicos para reunir todos los pasos bajo un mismo techo, desde la creación de historias clínicas electrónicas (HCE) hasta el almacenamiento de las facturas médicas.

Sistemas en línea

Con los servicios basados en la web, los hospitales pueden mejorar a la perfección los procesos de facturación y pago al tiempo que atienden otras necesidades de los pacientes. Utilizar RCM en línea significa comprobar la elegibilidad del seguro en tiempo real, reducir los riesgos de denegación y tener una mejor comunicación paciente-proveedor.

Normativa actualizada

Las normativas del sector sanitario evolucionan con el tiempo para reflejar las políticas gubernamentales e internacionales actualizadas. Por ello, los proveedores sanitarios también deben ser flexibles para seguir su ritmo. De este modo, pueden ofrecer la mejor atención al paciente y recaudar ingresos sin problemas.

Factores internos y externos

Aparte de los puntos mencionados, diversos factores internos y externos afectan siempre a la recaudación de ingresos. Aunque es posible controlar el factor interno, como el volumen de pacientes y las tarifas de los servicios, gestionar la dinámica externa, como la revisión de las reclamaciones al seguro, puede resultar difícil.

Mejores prácticas para la gestión del ciclo de ingresos

Registro

En esta fase, el personal debe comprobar la elegibilidad del paciente para el seguro y otras prestaciones. También es esencial discutir la forma de pago y obtener la autorización previa para procedimientos específicos.

Presentación de reclamaciones

Antes de presentar las reclamaciones a los pacientes por los servicios prestados, debe realizarse una codificación precisa a través del software RCM. Asimismo, busque incoherencias en la codificación para reducir las posibilidades de que se denieguen las reclamaciones.

Facturación

Utilice el software RCM para generar una factura precisa y ofrecer un modo de pago electrónico al paciente.

Gestión de denegaciones

El equipo de RCM debe revisar todas las reclamaciones no tramitadas. Debe detectar algunos patrones que pueda evitar en el futuro.

Cobros

El personal designado debe supervisar constantemente los pagos pendientes tanto de la aseguradora como del paciente. Para aliviar la carga de cobro del paciente, los hospitales deben ofrecer opciones de pago cómodas y establecer expectativas claras de antemano.

Informes

El personal debe generar informes personalizados sobre los indicadores clave de rendimiento, los datos financieros y otra información de gestión para ayudar a los hospitales a resolver los problemas de ingresos y cumplir sus objetivos.

Gestión del ciclo de ingresos: el futuro

Según la reciente revisión del eBook de Becker’s Healthcare, Healthcare IT y CorroHealth, para 2025, la gestión del ciclo de ingresos ya no será una función de back office. En su lugar, se convertirá en una parte integral del sector de prestación de servicios sanitarios.

El eBook también sugiere los siguientes avances en el proceso o las herramientas de RCM:

• Mayor índice de adopción de la inteligencia artificial (IA)
• Más hospitales sustituirán las autorizaciones manuales por aprobaciones electrónicas
• Integración de nuevos métodos de pago
• Los desarrolladores de herramientas RCM obtendrán dividendos de inversiones como la IA, procesos ajustados y personal con talento

Otro informe de Allied Market Research sugiere que la capitalización del mercado de la gestión del ciclo de ingresos podría ascender a 329.710 millones de dólares en 2030.

Conclusión

Un sistema de gestión del ciclo de ingresos permite a los proveedores sanitarios ofrecer un servicio integral a sus pacientes sin perder ingresos. También allana el camino para una comunicación fluida entre los pacientes y los proveedores.

En este artículo se ha tratado todo lo que necesita saber sobre RCM para que pueda tomar una decisión informada antes de elegir cualquier herramienta de RCM para su organización. Además, conocer las soluciones de CRM sanitario para hospitales también le resultará beneficioso.