La gestion du cycle de revenus ou RCM est l'un des facteurs les plus cruciaux dans la gestion d'un cabinet médical réussi.
Chaque organisation de soins de santé a besoin d'un contrôle strict sur le flux de revenus. RCM vous permet d'être au pouvoir des revenus de votre pratique médicale.
Plongeons-nous dans une analyse approfondie de la RCM, de ses composants, de ses avantages, de ses défis et de ce que l'avenir nous réserve.
What Is Revenue Cycle and Its Management?
Un cycle de revenus désigne toutes les fonctions administratives et cliniques essentielles à la collecte et à la gestion des revenus des services aux patients. Habituellement, cela comprend l'enregistrement et la planification, la vérification des données, le codage et la collecte des paiements.
En dehors de cela, des tâches telles que la soumission des réclamations aux compagnies d'assurance, le suivi des paiements, l'examen de l'utilisation et le traitement des envois de fonds font également partie. Ce système est utilisé dans le secteur de la santé, tandis que les entreprises de logistique et de fabrication peuvent également l'utiliser.
Gestion du cycle de revenus (RCM) fait référence au processus financier utilisé par les établissements de santé pour suivre les différentes étapes de la prise en charge des patients.
Pour ce faire, il unifie les aspects cliniques et commerciaux des soins de santé à l'aide de données administratives, notamment le nom du patient, sa démographie, d'autres données personnelles, le traitement reçu et le nom de l'assureur.
Benefits of the Revenue Cycle Management
# 1. La mise en œuvre du RCM aide la médecine les fournisseurs identifient le lieu de l'erreur qui s'est produite dans le cycle de revenus et localisent les problèmes techniques évitables.
# 2. RCM réduit la charge de travail administratif d'un hôpital en évitant les refus de réclamation et simplifie l'interaction entre les patients et le personnel de santé, conduisant à une expérience satisfaisante.
# 3. Un système RCM sophistiqué vous permet de prévenir les fraudes et les abus en matière de soins de santé. L'acquisition d'une facturation précise et la facilitation d'un codage approprié arrêtent les fraudes intentionnelles et non intentionnelles.
# 4. La malhonnêteté des patients peut être responsable de fraudes en matière de soins de santé qui pourraient avoir lieu pour deux raisons. Soit ils se livrent à une usurpation d'identité médicale, soit ils fournissent de fausses informations. Ces deux problèmes peuvent être évités pendant la phase de pré-autorisation avec l'aide de RCM.
# 5. Enfin, RCM profite aux prestataires de soins de santé en augmentant les revenus globaux de leurs établissements de santé en les aidant à éviter les refus de réclamation, les erreurs techniques, les enquêtes sur les fraudes et les retards de remboursement.
Major Parts of the Revenue Cycle Management
#1. Tout d'abord, un patient doit passer par le ordonnancement. Ici, les hôpitaux collectent des données démographiques et d'assurance des patients qui peuvent être utilisées plus tard.
#2. La vérification en ligne de l'éligibilité à l'assurance via des canaux sécurisés est une autre étape du RCM qui est souvent effectuée ensuite. Les hôpitaux le font pour vérifier si quelqu'un est admissible à un avantage particulier.
#3. Le codage est un autre élément essentiel de la gestion du cycle des revenus, car il est nécessaire pour les paiements, le remboursement des médecins, la mesure de l'analyse comparative, l'évaluation de la qualité et la collecte de données médicales générales. Les hôpitaux codent correctement les patients pour une génération de revenus réussie.
#4. Pour assurer un remboursement direct et sans effort, les hôpitaux doivent déposer et soumettre les réclamations correctement. Le personnel de la MRC doit déposer une demande sans erreur pour s'assurer que le payeur rembourse l'argent à temps.
#5. Parfois, le plan de santé ne couvre pas tous les services médicaux dont un patient a bénéficié. Les professionnels impliqués dans RCM doivent faire un suivi auprès de la compagnie d'assurance, faire les ajustements nécessaires et classer les erreurs lors de la facturation.
#6. La gestion du déni fait partie intégrante de RCM. Lors de tout rejet de réclamation, les professionnels de RCM doivent intervenir pour résoudre les erreurs de codage et soumettre à nouveau les réclamations à temps.
How Does the RCM Process Function?
Le système de gestion du cycle de revenus fonctionne selon les étapes suivantes :
Planification
Pour tout cycle de revenus, la planification joue un rôle essentiel. Un rationalisé ordonnancement processus qui comprend des notifications par e-mail et SMS générera des revenus pour les prestataires de soins de santé tout en offrant des services de qualité.
La planification doit être flexible et axée sur la convenance du patient. Sinon, il y aura un nombre élevé de non-présentations et des références médicales significativement négatives.
Préinscription des patients
La préinscription garantit que le fournisseur de soins de santé, l'hôpital, peut offrir une expérience transparente à ses patients. Au cours de ce processus, l'opérateur du logiciel RCM saisit des données vitales telles que le nom, l'adresse, le mode de paiement, le nom de l'assureur et les antécédents médicaux.
La phase de pré-enregistrement aide l'hôpital à évaluer la capacité de liquidité du patient.
Enregistrement du patient
Au cours de ce processus, toutes les données nécessaires sur un patient sont collectées. En cas d'erreur dans le formulaire rempli par un patient, le personnel lui demande immédiatement de le corriger. Sans le réparer, les hôpitaux pourraient subir de longs retards tout en essayant d'obtenir une indemnisation des payeurs.
Saisie et saisie des frais
À cette phase de la facturation médicale, les prestataires de soins de santé documentent les services qu'ils offriraient aux patients, puis envoient les honoraires aux compagnies d'assurance. Cette étape, également connue sous le nom d'intégrité des revenus, est essentielle du point de vue de la gestion du cycle des revenus, car elle garantit que les hôpitaux reçoivent une compensation totale.
Gestion de l'utilisation
Ensuite, les compagnies d'assurance maladie examinent la demande de traitement médical faite par les hôpitaux. Cet examen vise à confirmer si l'assureur couvre les services médicaux demandés. De plus, cette étape aide les hôpitaux à évaluer si le traitement proposé est adapté.
Codage médical
Un centre de santé fournit des milliers de services. Par conséquent, l'envoi de formulaires de réclamation d'assurance dans des descriptions écrites est impossible. Au lieu de cela, les professionnels de la facturation médicale utilisent des codes alphanumériques pour représenter diverses procédures, tests de laboratoire, e-prescription, etc.
Étant donné que le codage est directement lié à l'acceptation de la réclamation, l'opérateur de la MRC doit prendre des précautions supplémentaires.
Vérification de l'admissibilité et des avantages
Les retards de paiement, les non-paiements et les erreurs lors de la facturation sont directement liés aux prestations et à la vérification de l'éligibilité. Au moment de la préinscription, le responsable de la gestion du cycle des revenus doit vérifier la police d'assurance. L'opérateur doit demander au patient d'aller avec des paiements en espèces s'il n'est pas valide.
Soumission de réclamation
Dans cette phase, l'équipe de facturation d'un hôpital soumet des demandes de paiement à l'assureur des patients parrainés. Toute erreur dans la réclamation entraînera un paiement inférieur au montant réel de la facture, un refus de la facture, un examen approfondi, etc.
Gestion du déni
C'est la phase où les compagnies d'assurance acceptent ou rejettent les réclamations reçues. Le personnel comptable analyse le paiement du fournisseur d'assurance ou du payeur pour vérifier l'approbation ou l'écart.
En cas d'erreur, la demande peut être redirigée vers le centre d'échange pour une évaluation et une autorisation supplémentaires.
Suivi des assurances
L'American Medical Association (AMA) indique que la précision moyenne de la soumission et du traitement des demandes n'est que de 80 %. Les hôpitaux doivent employer du personnel supplémentaire pour examiner et suivre les fournisseurs d'assurance afin de traiter les non-paiements, les sous-paiements et les refus de paiement.
Facturation et recouvrement des patients
Une fois que le patient a terminé ses traitements, un relevé est établi sur la base du calcul des soldes et des obligations du patient. En cas de comptes en souffrance, un suivi minutieux est essentiel. Étant donné que le nombre de programmes de santé à franchise élevée augmente, les paiements des patients deviennent de plus en plus cruciaux pour les revenus des hôpitaux.
Encaissement
L'équipe de gestion et de comptabilité de l'hôpital ne peut connaître l'efficacité du système de facturation médicale de l'hôpital que lorsque l'argent se reflète dans les livres. Le système d'affichage pourrait être automatisé et manuel. Les grands hôpitaux utilisent la comptabilisation électronique automatisée des espèces pour éviter les erreurs humaines.
Rapports
Grâce aux rapports, les hôpitaux peuvent rester sur la bonne voie en évitant des erreurs coûteuses. Cependant, les organisations devraient disposer d'outils de reporting de qualité dans leur MRC. Ces applications intégrées au système de facturation peuvent identifier rapidement les erreurs courantes affectant les revenus à long terme.
En outre, cela facilite le fonctionnement efficace du processus de gestion du cycle de revenus.
Improving Enterprise’s Efficiency With RCM
Collecte précise des données
Lorsque vous commencez à utiliser le système RCM dans votre établissement médical, la collecte de données commence pendant la planification. Les mêmes données peuvent être utilisées dans les phases de soins suivantes : inscription, facturation et paiement.
Éviter les refus de réclamation
L'utilisation de RCM aidera à réduire le nombre de demandes refusées. Comme ce système peut identifier la cause profonde et les montants refusés, les hôpitaux peuvent facilement trouver les taux de refus et les modèles d'examen et de conformité.
Utilisation de la technologie EHR
Le système EHR favorise un traitement précis des données et rationalise les processus supplémentaires tels que le codage et les réclamations. La gestion du cycle de revenus comprend l'utilisation du DSE ; ainsi, les professionnels et les hôpitaux peuvent profiter d'un traitement rapide des données des patients.
Appliquer les directives de la CIM-11
La CIM 11, la classification internationale des maladies de l'OMS, est entrée en vigueur en janvier 2022. RCM vous aidera à l'adopter de manière transparente dans votre système et à réduire la portée des erreurs.
Major Challenges of RCM Process
# 1. Pour adopter correctement le système RCM dans votre organisation, vos employés doivent suivre une formation rigoureuse avec une courbe d'apprentissage abrupte.
#2. Bien que vous puissiez collecter des données sur les patients via le système de gestion des revenus, elles sont inutiles à moins que vous ne les analysiez. De plus, vous avez besoin d'un analyste de données qualifié à cette fin.
#3. Le respect des normes de conformité HIPAA est nécessaire pour les hôpitaux qui souhaitent mettre en œuvre la stratégie RCM. Sinon, ils peuvent être la proie de poursuites pour fraude et abus.
# 4. Une grande partie des revenus des hôpitaux provient des paiements directs aux patients exclusifs à l'assurance. La collecte du solde du patient devient souvent un processus qui prend du temps pour diverses raisons. Cependant, de nombreux hôpitaux mettent en œuvre des plans de paiement initial et des politiques de paiement rapide.
# 5. Pour RCM, les hôpitaux ont besoin d'une infrastructure robuste basée sur la technologie pour la facturation et d'autres processus. Cela nécessite également une intégration avec le DSE et la possibilité de gérer l'enregistrement, la facturation, les paiements et les rapports sous un même toit.
# 6. Une fois que vous faites partie d'un système RCM, vous devez suivre régulièrement certaines choses. Sinon, les lettres de recouvrement, les appels et les plans de paiement ne recevront pas de réponse rapide.
Factors Affecting Revenue Cycle Management
Logiciel RCM
L'utilisation d'un logiciel RCM automatisé rationalise l'ensemble du processus et réduit les risques d'erreurs. Les prestataires de soins de santé peuvent déployer des systèmes RCM dédiés pour regrouper toutes les étapes sous un même toit, de la création de dossiers de santé électroniques (DSE) au stockage des factures médicales.
Systèmes en ligne
Grâce aux services Web, les hôpitaux peuvent améliorer en toute transparence les processus de facturation et de paiement tout en répondant aux autres besoins des patients. L'utilisation du RCM en ligne signifie vérifier la vérification de l'éligibilité à l'assurance en temps réel, réduire les risques de refus et avoir une meilleure communication patient-prestataire.
Règlement mis à jour
Les réglementations du secteur de la santé évoluent avec le temps pour refléter les politiques gouvernementales et internationales mises à jour. Par conséquent, les prestataires de soins de santé doivent également être flexibles pour suivre le rythme. Ainsi, ils peuvent fournir les meilleurs soins aux patients et percevoir des revenus en douceur.
Facteurs internes et externes
Outre les points susmentionnés, divers facteurs internes et externes affectent toujours la collecte des recettes. Bien qu'il soit possible de contrôler le facteur interne tel que le volume de patients et les frais de service, la gestion de dynamiques externes telles que l'examen des réclamations d'assurance peut être difficile.
Best Practices for Revenue Cycle Management
Inscription
Le personnel doit vérifier l'admissibilité du patient à l'assurance et aux autres avantages sociaux à ce stade. Discuter du mode de paiement et obtenir une autorisation préalable pour des procédures spécifiques est également essentiel.
Soumission de réclamation
Un codage précis via le logiciel RCM doit être effectué avant de soumettre les réclamations aux patients pour les services rendus. Recherchez également les incohérences de codage pour réduire les risques de refus de réclamation.
Facturation
Utilisez le logiciel RCM pour générer une facture précise et proposer un mode de paiement électronique au patient.
Gestion du déni
L'équipe de la GRC doit examiner toutes les réclamations non traitées. Il devrait donner quelques modèles que vous pouvez éviter à l'avenir.
Collections
Le personnel désigné doit constamment surveiller les paiements en attente de l'assureur et du patient. Pour alléger la charge de recouvrement du patient, les hôpitaux doivent proposer des options de paiement pratiques et définir des attentes claires à l'avance.
Rapports
Le personnel doit générer des rapports personnalisés sur KPI, des données financières et d'autres informations de gestion pour aider les hôpitaux à résoudre les problèmes de revenus et à atteindre leurs objectifs.
Revenue Cycle Management: the Future
Selon Becker's Healthcare's Une récente revue de livres électroniques, Healthcare IT et CorroHealth ont rapporté que d'ici 2025, RCM ne restera plus une fonction de back-office. Au lieu de cela, il deviendra partie intégrante du secteur de la prestation des services de soins de santé.
Le livre électronique suggère également les avancées suivantes dans le processus ou les outils RCM :
- Taux plus élevé d'adoption de l'intelligence artificielle (IA)
- Davantage d'hôpitaux remplaceront les autorisations manuelles par des approbations électroniques
- Intégration de nouveaux moyens de paiement
- Les développeurs d'outils RCM tireront des dividendes d'investissements tels que l'IA, des processus ajustés et un personnel talentueux
Un autre rapport de Étude de marché alliée suggère que la capitalisation boursière de la gestion du cycle des revenus pourrait atteindre 329.71 milliards de dollars d'ici 2030.
Conclusion
Un système de gestion du cycle de revenus permet aux prestataires de soins de santé d'offrir un service holistique à leurs patients sans perdre de revenus. Cela ouvre également la voie à une communication fluide entre les patients et les prestataires.
Cet article traite de tout ce que vous devez savoir sur RCM afin que vous puissiez prendre une décision éclairée avant de choisir un outil RCM pour votre organisation. De plus, connaître solutions CRM pour la santé pour les hôpitaux vous sera également bénéfique.
